病历书写制度（门诊病历书写规定）

病历书写制度(门诊病历书写规定)

(15)门诊管理制度。门诊病历书写规定

文化体现、管理理念、工作标准

门诊病历书写规定

——封面:

所有封面应如实填写，不得有任何遗漏。比如姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址，年龄要写成当年的实际年龄，后面跟着年份，比如30/1991。禁止写“成”或留空。

二、扉页:

药物过敏史、既往史等。应逐项完成。

三。医疗记录:

(1)初诊患者，首诊病史必须详细，字迹工整，页数整齐。

就诊日期:应写年、月、日，危重病人就诊时间应具体到时、分。一般病历应注明医院。

病史:简明扼要，包括主诉句子、主要阳性病史和与鉴别诊断有关的重要阴性病史。部分疾病还应写明既往史和家族史，疑难患者的现病史也要详细。

体检:记录阳性体征和重要的阴性体征。急诊病人应有血压记录，发热病人应有体温和脉搏记录。

诊断:中文或英文全文，如乳腺癌、偏头痛等。

处理:如需进一步专项检查，应写项目名称，按要求填写各种申请表和化验单。报告退回门诊后，医生要在病历上复印，必要时粘贴在病历后的粘贴页上。医生汇总检查结果后，要写出治疗意见。如需住院进一步诊治，应征求患者意见。同意的话，医生要签字写医院证明。患者拒绝住院的，应当在病历上注明患者拒绝住院。

处方:病历要用中文或英文写明药品名称、剂量和每日使用次数。

休息证明:病情严重确需休息的，应在病历上写明休息天数(中国大写，如休息三天、休息五天或休息一周)。详见“体检证明管理系统”。

随访:需要随访的应明确随访时间，如一周后门诊随访。

医生应当保管好自己的处方印章，在开具处方笺、检查化验申请表、纸质医嘱等医疗文书时，必须加盖清晰可辨的处方印章。单纯签他们是无效的，他们要为此负责。

实习医生写的病历要我院医生修改签字。

(二)复诊患者的病历；病史中应说明最后一次治疗后的病情变化。如果诊断错误，就应该纠正。其余项目与初诊患者相同。

续病历，要在新病历首页简要概括本病历记录的疾病概况(非本科学生不写)。

四。咨询:

需要其他科室会诊的门诊患者，应在病历中写下邀请科室和会诊目的。重新登记后，患者或家属依次到指定科室就诊(急诊患者按急诊规定处理)。禁止写“要求眼科会诊”而无会诊目的，应写“要求眼科会诊，查明眼底动脉情况，有无出血”等。受邀会诊科室应根据会诊要求完成会诊内容并做好记录。如果是本科患者，应该马上接收。