737max失事原因（两起空难背后的真相）

波音737机型始于1967年（波音737-100），2018年10月和2019年3月坠机的两架波音737-MAX客机共导致机上346人遇难。图为纪录片《一落千丈》（2022）剧照。 （资料图/图）

2018年10月29日凌晨的雅加达，飞行员布哈耶·苏内加早早地和妻子嘉丽玛·赛蒂吃完早饭，休息了一会儿之后出门工作。这是一个平常的飞行日，却也是嘉丽玛和丈夫的最后一面。布哈耶担任机长执飞的狮子航空610航班于当地时间清晨6:20从苏加诺-哈达国际机场起飞，13分钟后，飞机坠毁于在爪哇岛海岸外的爪哇海，机上189人全部遇难。此次航班的机型为波音737MAX8。

2019年3月10日，一架埃塞俄比亚航空的飞机在起飞6分钟后坠毁，机上149名乘客和8名机组人员全部遇难。该航班的机型也是波音737MAX8。

五个月内，同一飞机机型的两次空难，夺去346条生命，这一民航史上的重大事故严重影响了公众对波音公司的信心。2019年3月11日，埃塞俄比亚空难发生次日，中国民用航空局率先发布737MAX机型的禁飞令，成为全世界第一个采取措施的国家。

18个月以来，美国的联邦调查人员和记者花费了大量精力去探寻两起空难背后的原因，当真相被揭开时，曾经为《华尔街日报》报道航空业新闻长达二十年的记者安迪·帕斯托尔也难以相信其中荒谬而残酷的事实。

2022年2月，关于这次调查的纪录片《一落千丈：波音大调查》在奈飞上线，受害者家属、波音内部的工程师和美国的调查人员在镜头前讲述了一个曾经辉煌的公司如何一步步堕落的故事。

华尔街的股价等不了这么长时间

美国的波音公司和欧洲的空客公司是世界上最大的两家商用飞机制造商。在世界各地的150个国家，每时每刻都有超过1万架波音飞机在服役。

波音曾是安全与品质的代名词。1960年代是波音公司的黄金时代，无人机、宇宙飞船、商用飞机，波音公司的技术版图逐渐扩大。1950年代，707机型开始服役，然后是727以及1967年用于商飞的737主力机型。1969年波音747则是划时代的创新，能搭载490人的大飞机第一次让美国普通人负担得起国际旅行。这些经典机型为波音抢占世界商飞市场立下了汗马功劳。

“波音公司一开始是一家工程公司。”波音公司的前工程师里克·卢德科说。他的父亲也是波音公司的工程师。“公司一直以来都是由工程师主导，通过注重质量和创新，波音成为令美国人骄傲的企业。”

“如果人们知道他们的航班是波音飞机，他们就会有安全感。”另一位波音前工程师辛西娅·科尔在纪录片中回忆说。她在波音公司工作了32年，她怀念过去的波音企业文化，“那是一种互相信任的文化，大家共同努力，打造一款高质量的产品。”

波音的工程师企业文化终止于1996年与麦道公司的合并。麦道的高层哈利·斯特恩斯佛成为了波音新的CEO。他改变了波音的工程师文化，并将波音带向了华尔街。哈利·斯特恩斯佛认为重要的事情，“是收购一间公司，并让它在华尔街创造价值”。麦道将波音带上发展的快车道的同时，也让华尔街的股东在波音的股价上扬中尝到了甜头。

合并之后不久，一场名为“价值共享”的运动在公司内部展开，它试图让每个员工变得关心公司的股价，“甚至连技术会议都围绕波音的股价展开”。新公司要创造更多的价值，就不得不削减开支、节省成本。“他们以为这是在造洗衣机呢。”里克在纪录片中耸肩道。麦道还下令让公司的总部搬离西雅图，进驻芝加哥。这对于波音的老员工来说难以接受，他们相信麦道这样做是为了剥离波音原来的工程师文化。

这些改变以人们无法想象的方式影响到波音未来的命运。

2003年，空客反超波音，成为市占率第一的商用飞机制造商。2010年，空客公司推出了A320NEO——空客有史以来卖得最好的飞机机型。对于追求最高燃油效率的航空公司来说，更大的飞机意味着更低的成本——航空公司的成本很大一部分来自燃油。A320NEO让波音公司陷入焦虑，他们拿不出与之竞争的同类机型，而设计一款这样的飞机需要七八年乃至十年时间，华尔街的股价等不了这么长的时间。

在空客的持续市场压力之下，落后的波音选择快速地推出新款飞机，而追求速度和压缩成本，与波音原本秉持的安全传统背道而驰。波音737新世代（即737NG），包括737-600、737-700、737-800及737-900系列，是第三代737系列客机，用于取代旧的737经典型，自1996起由波音生产。737NG的主要竞争对手是空客A320。波音737MAX系列是737NG的后继者，2017年交付，主要的竞争对手便是A320NEO。与737MAX连发严重事故一样，737-800的安全记录也并不好看，2016年到2020年间，波音737-800至少发生了四次严重事故，造成了上百人死伤。

纪录片《一落千丈 波音大调查》是对2018年10月和2019年3月两起波音737民航客机坠毁事故的原因调查，该片于2022年2月上线。图为片中两起事故的部分遇难者家属2019年10月在美国参加听证会。 （资料图/图）

波音撒了谎

狮子航空是印尼的一家廉价航空公司，飞行的安全记录本来就很糟糕。空难发生后，各路媒体和波音公司将质疑的矛头对准了飞行员的素质和飞机的日常维护。而嘉丽玛并不这样认为，她相信丈夫的飞行素质。

印尼警方找到了黑匣子——两个橙色的盒子，一个是座舱通话记录器，一个是飞行资料记录器，记录飞行高度、空速、方向和油门的动作，数以千计的数据，每秒记录八次。飞行资料记录器显示，飞机在起飞爬升阶段，机头像被什么按下去，总是“倔强地”低下头去，而飞行员则奋力地要拉升机头以便爬升，这样撕扯多个回合之后，飞机失控，坠入深海。

如此反常的飞行动作，一开始令记者安迪·帕斯托尔百思不得其解。调查开始之后，波音公司拒绝了任何采访，也拒绝提供任何文件。当然，他们也从未直接联系遇难者家属。

第一次事故后，波音公司给出的简报中出现了一个飞机安全系统中新名词MCAS(机动特性增强系统)，敏感的帕斯托尔盯上了这个词。

为了以最小的成本与空客竞争，波音放弃了价格高昂的研制新机型的方案，而是采用了给老机型737打补丁的方法。它给737换上了燃油效率更高的大引擎，推出了737MAX。这样不仅省下了新机型的在美国联合航空管理局（FAA）的审批时间，也省下了航空公司的飞行员培养成本——因为它向航空公司保证，新的737MAX机型和老的737一样，飞行员可以直接上手，不需要进行飞行模拟器的培训。这个策略奏效了，737MAX的销路被打开了，航空公司乐得省下飞行员的培训时间，波音公司获得了有史以来最大的固定订单，一年之内上百架737MAX被卖了出去。

然而正是这些737MAX，暗藏着巨大的安全隐患。2013年，当波音公司开始打造737MAX的时候，他们在一架45年前的机体上安装新的庞大的省油引擎。由于这些引擎过于庞大，所以必须放在离机翼更远更高的地方，这样微小的调整使得飞机在起飞的时候，机身可能会因仰角过高而造成失速。为了应对这个问题，MCAS被设计了出来。它被用来调整飞机的仰角，当它侦测到飞机仰角过高，它就会自动压低机头，帮助飞行员压平飞机。

波音最终迫于压力拿出的文件所显示的内容，其胆大妄为令人瞠目：一组波音员工在一次会议上讨论了MCAS系统，这次讨论证实了该系统从一开始就是波音的麻烦。MCAS系统是一次重要的调整，需要FAA对航空公司开启额外的培训。文件里说：“如果我们强调MCAS是一项新功能，可能会需要进一步的认证和培训。对外，我们可以说这是速度配平的微调。”“速度配平”是原有的系统，飞行员无需额外训练。

很显然，为了更快地推销飞机，波音撒了谎。

不能有任何关键的飞机安全系统存在单一故障点

新的飞机被交付时，没有人发现飞机的基础设计出了问题。直到2018年失事，737MAX卖出了五千多架，销售量连年增长，利润滚滚而来。这样的业绩让华尔街的投资人乐开了花。

而随着更多的文件被公布，调查员们发现，欺诈在波音公司内部已经司空见惯。另一份文件显示，MCAS系统之所以能够侦测到飞机的飞行仰角，是因为在机身上装有一个迎角传感器，如果这个传感器失灵，它就会向MCAS系统传递错误信号，试图从飞行员手里抢夺飞机的控制权。令人惊异的是，如此重要的MCAS系统，仅仅由一个小小的、非常容易被机外物体撞坏的传感器控制。这并不符合飞机设计的一般准则，即不能有任何关键的飞机安全系统存在单一故障点。

狮子航空空难的谜底被揭晓。走进737MAX驾驶舱的飞行员，没有一个人知道MCAS的存在，包括机长布哈耶。MCAS所连接的位于机外的迎角传感器由于某种原因在飞行途中损坏了，导致MCAS收到了错误的信号，误以为飞机仰角过高，于是MCAS自动压低机头。飞行员当然不明白这是怎么回事，又进行了多次拉升，在这来回拉扯的搏斗中，上百人走向了死亡。

更加令人悲伤的是，2017年6月份的一封邮件中，狮子航空曾询问是否应给飞行员进行额外模拟训练。“绝对不需要。”波音回复道。

FAA前工程师理查德·里德在纪录片中说：“波音从来没有和负责监管的FAA就这个系统沟通过。”波音向FAA隐瞒了MCAS系统。

波音公司内部员工知道MCAS留给飞行员的反应时间：10秒。如果在一个飞行员在发现问题后10秒内不及时做出反应，事情便无法挽回。埃塞俄比亚空难中的飞行员，已经读过第一次空难之后的简报，知道了MCAS的存在，但是他也没有经过模拟训练。他关闭了系统，但为时已晚，手动控制无法挽回飞机俯冲的姿势，失控，坠机。

波音却将事故的主要原因归于两次事故的飞行员，他们承认MCAS失效，但始终认为是飞行员没有做到精确的处置。“他们还使用公关力量试图影响舆论风向。”安迪·帕斯特说。

“我们不应该责怪飞行员，也不应该期待飞行员可以去弥补设计的瑕疵。”在美国国会的听证会上，经验丰富的美国飞行员苏伦伯格说。

波音公司的老员工们在镜头前对公司的堕落痛心疾首，那是他们曾经引以为豪的“家”。工程师约翰·巴内特说：“以前我们提出问题的时候，高层会说，好的，我们来处理。而在麦道收购之后，情况变了。波音会让提出问题的人消失。我在报告中写了对质量的担忧，结果就被降薪了。”

有着这样遭遇的员工不止巴内特一人，波音737工厂的前高级经理艾德·皮尔森也作证：“我相信工厂的生产问题可能是造成这两次悲剧的原因。我多次以书面形式正式警告波音领导层，但这些警告都被忽略了。”

“公司合并之前，我们不会走捷径，那不是我们的文化。”辛西娅·科尔说。

2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋zha骗FAA，波音公司同意支付25亿美元的罚金和赔偿金，避免了刑事起诉。