医保报销是怎么报销的（如果你还不会报销就等于白买了）

去医院看病刷医保时，很多人都有这样的感受：

• 为什么别人一分钱都不用花，而自己医保报销后还得自掏腰包？
• 都是感冒发烧，怎么我跟别人的报销费用不一样？
• ……

关于医保是怎么报销的，很多朋友都一头雾水，想再多问一句收费员，也经常被敷衍了事。

那么，今天我们就跟大家详细讲讲医保报销这回事，主要内容如下：

• 医保是如何报销的？
• 哪些情况，医保报不了？
• 医保结算后一分钱不报，医疗险还能赔吗？

虽然我们看病时经常用到医保，也明白医保的重要性，但很少有人知道哪些费用能报？哪些不能报？

我们常说的 “社保报销”，指的就是 “医保报销”，主要报销药品、诊疗项目、服务设施这三大目录内的费用。

而目录外的药统称自费药，医保一分也不报，全部自己掏钱。

为方便理解，我们整理了一张表：

这里简单说一下医保三大目录：

• 药品：分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。
• 诊疗项目：也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。
• 服务设施：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

总的来说，医保只能报销目录内的费用，不过不一定能全部报销，具体能报多少，要根据当地医保政策。

如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内，可以打开 “国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

上面说了医保只能报销目录内的医疗费，那满足这一个条件就可以了吗？其实不然，我们下面来详细分析下。

1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈：看病的费用明明是医保目录内的，为什么报不了？

可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销，除了得在医保目录内，我们还得去 定点医院或定点药店，一般是指能刷医保卡的医院或药店，比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店？可以打开你的微信，点击“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”：

比如你在深圳交二档医保，就需要先绑定定点社康或医院，后续才能报销。

如果以后生病了，就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院，就要办理转诊手续，否则要全部自费。

2、 没达到起付线，超过封顶线

各地的医保，无论是门诊或住院，一般都要求超过起付线才能报销。如果达不到起付线，即便是医保目录内的费用，也是不能报的。

比如小李交北京职工医保，门诊起付线为 1800 元，小李生病后去社区门诊就医，社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线，所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线，超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例，北京职工医保门诊封顶线为 2 万，如果小李看病社保内的费用为 2.2 万，封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用，达到起付线，在定点医院花的医疗费就能报销。

但如果是第三方造成的费用，医保都是不报的。

我国的《社会保险法》有规定：

比如小陈骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

那么，如果就医时不如实告知是第三方造成的，是不是就可以报销了？

小心！这种行为已经涉及骗保，《社会保险法》规定：不仅要退回骗取的报销金额，在这基础上，还要处以 2 – 5 倍的罚款。

以上三点，就是我们常见的医保不报的情形。

这也是为什么我们常说只有医保是不行的，毕竟还有很多费用是不报的，所以最好搭配商业保险。

我们交的职工医保费用，会被分成两部分，公司交的部分划入统筹账户，自己交的部分进入个人账户，两个账户的用途也不一样：

• 统筹账户：相当于国家的钱，由国家统一支配。不管谁生了病，只要买了医保，符合报销条件，都可以从这个账户里“取钱”看病。
• 个人账户：即你自己的账户，里面的钱可以自己支配，但须专款专用，只能用来看病买药。

我们常说的医保报销就是从统筹账户里扣的钱，而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0，医疗险还能报吗？

前段时间，我们收到王女士的询问：

她给孩子买的是 平安少儿保障计划，医保目录内的费用经医保结算后，0 免赔 100% 报销，未经医保结算扣除 300 元免赔，按 55% – 95% 报销。

王女士孩子近期生病，就诊后的医保结算单显示：医保统筹基金支付为 0 元。

她很疑惑：这到底算不算经医保结算？医疗险是按 100% 还是 60% 报销？

我们咨询了核赔专家，得到的回复是：

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保，它们的理赔审核规则都是：只要有医保结算单，即便报销金额为 0，也是认定为已经过医保结算。

所以，王女士孩子的医保目录内的医疗费，是能按 100% 报销的。

关于医保和医疗险的报销问题，我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问，希望能帮助大家理解。

1、 个人账户支付的钱，医疗险能报销吗？

医保个人账户的钱其实是自己的钱，看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销，它属于医保目录内的费用。

我们常说的医保报销，是指从统筹账户里扣的钱。

所以，个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的，保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内，根据免赔额、赔付比例进行报销。

2、以有医保身份投保但未经医保结算，医疗险能报吗？

可以报，但报销比例会降低。

大部分医疗险的理赔规则基本是这样的：

如果是以有医保的身份投保，且经过医保结算，一般能 100% 报销；但如果未经医保结算，只能报 60%。

目前，我们国家有 13.6 亿人参加医保，仍有一小部分人连最基础的保障都没有。

医保相当于打底内衣，而商业保险是外套，打底内衣不能没有，但要想穿得暖和，还是要加上商保这件外套。

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你对医保，还有什么疑问吗？欢迎留言：）

我是深蓝君，专注保险测评，日常科普保险干货。

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