老年人降低血压，降低中风和心血管事件的发生率，有效提高晚年的生活质量

我的一位 80 岁老患者读了一篇文章，因为不解拿给我看。文章列举了几年前《美国成人高血压管理指南（JNC8）》中的部分内容，指出美国指南把老年人高血压控制标准放宽为 160/90mmHg。如今他的疑虑很明显：我们国家的心内科医生对于降压太苛刻了，总想着让老年高血压患者的血压一降再降。既然美国都放宽标准了，我们是否也要改一改？我以前的治疗是不是过度了？

我的回答也比较直白：美国的指南我们一直在参照，你虽然已经 80 岁了，但是身体素质还不错，闲暇还能出国旅游。假如还想再健健康康地活到 90 岁甚至100 岁，我们就不能放松对健康的要求，特别是高血压，仍旧需要严格控制。

一、为什么要坚持降血压？

实际上不论是既往的流行病学调查、临床研究，还是我个人的经验积累，都证实了老年人随着年龄的增加，各种疾病及死亡发生的概率也在增加，高血压无疑会让这种情况雪上加霜！而采取积极的降压措施后，确实能够显著降低心血管事件的发生率和死亡率。

《美国成人高血压管理指南（JNC8）》中关于老年高血压治疗的证据主要来自HYVET研究。此研究享誉全球心血管界，且有很多证据源自中国的部分农村（特别是北京郊区）80 岁以上人群（只有高血压病，其他情况良好），指南重点探讨了血压控制对疾病走向的影响。

结果显示：80 岁以上的高龄老年高血压患者在接受积极的降压治疗后，能够显著降低卒中、心血管事件和心衰的发生，生活质量也进一步提高。

在不出意外的情况下，生老病死是必经的人生规律。血压伴随人的出生到离世整个过程，且随着年龄的增加也会慢慢趋于不正常。有些人注意防护，等到七八十岁血压基本还正常；而有些人不注意防护，年纪轻轻血压已经高得离谱。

血压控制是很有必要的，只不过多数情况不会立竿见影，因此容易被忽视。临床上老年人群血压偏高的情况很常见，且数据显示仅 32.2% 的老年高血压患者接受了正规治疗，更多的老年高血压患者因为这样那样的原因，而没有得到有效的治疗（控制率仅为 7.6%）。

二、美国的标准适合我们吗？

如果一个人从中青年时期就注意血压监测，积极改善生活习惯，必要的时候又能采取合理的药物干预，那么他在 30 岁、50 岁、80 岁，甚至 90 岁，依旧也可以保持一个长期、稳定的血压值。

在我的患者群中就不乏八九十岁、血压一直维持在 120 ～ 130/70 ～ 80mmHg 理想状态的健康老人。他们的血压正常，其他方面保养得也很不错，因此，有更多的精力去享受美好的生活！

但是考虑到年龄的不可抗力和血压控制上的难度，我们适当放宽了老年高血压患者的标准（150/90mmHg）。当然这也不是一成不变的，即使是 80 岁高龄老人，若血压控制得当且没什么不舒服，我们还会建议把血压再降一点（＜ 140/90mmHg），因为这样远期获益会更多。

还有大量的高龄患者，因为年轻时不注意血压监控，导致血压一直偏高（自己并未觉察），检查后甚至还发现颈动脉存在严重狭窄等。这部分人群的血压反而不宜降得过急、过低（＜ 160/90mmHg），以免引起低灌注导致的脑供血不足甚至缺血性脑中风。

但是，当狭窄通过支架或手术解决了灌注不足的问题且病情稳定之后，我们仍建议患者严格降压，以延缓颈动脉斑块的进展。

由此可见，降血压的标准并不是固定的，而是需要根据每个患者的实际情况和自身的意愿来确定，美国的指南本质上也是这个意思。

三、血压是否越低越好呢？

答案是否定的。临床上经常出现的一种情况是，患者的收缩压（高压）降到了符合标准之后，舒张压（低压）却低于正常值。这种情况是有一定风险的。因为血压太低的话，心脏等重要器官可能会因为出现血液供给不足的情况而受累。 诸如胸闷、胸痛等，都是常见的心脏供血不足症状。

因此，无论是老年人还是年轻人，血压控制都要掌握一个很好的度，高低差要稳定在一个合适的范围。

临床上我们应该充分与患者沟通血压高低的利害关系，同时做到个体化治疗。 假如降压带来的远期获益尚不及近期不降压的好处，那么这时候过分强调降压就是无益的。

作者：汪芳 北京医院心内科主任医师 博士生导师

来源：《别让你的血管比你老》科学技术文献出版社